（转载，恩语言语治疗师公众号）
   孤独症儿童的音乐能力几乎是宇宙型的，尽管他们对外面的世界漠不关心，有的甚至没有语言，但他们对音乐大都表现出极大的兴趣，但在国内，考察社交故事音乐治疗法对孤独症儿童临床干预效果的实证研究较少。今天邵智老师带大家一起探讨以社交故事为歌词内容的音乐治疗在干预孤独症儿童时的临床效果……

    邵智邵智教授，主任医师，重庆市儿童孤独症康复治疗中心主任、西南大学儿童孤独症临床康复实训研究中心主任，兼任中国儿童心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会委员、中国残疾人康复协会儿童孤独症康复专业委员会常务委员、重庆市儿童孤独症康复专业委员会主任委员、《中国儿童保健杂志》特选编妥利重庆市卫生系统高级职称评审盔员会委员等多项学术职务。邵智教授创设了儿童孤独症“心灵解读”技能的临眯干预模式；其创办的重庆市儿童孤独症康复治疗中心是国内首家省级综合性开展儿童孤独症康复和临床研究的中心。邵智救授目前为重庆市第二届学术技术带头人。

作者：陈蕾  张雅如  邵智  赵鹏  廖丽君

    儿童孤独症又称儿童孤独症谱系障碍，是以严重孤独、缺乏情感反应、语言发育障碍、刻板重复动作和对环境奇特反应为特征的疾病[1]。近年来，儿童孤独症发病率呈逐年上升趋势，Nicholas等[2]在2009年以学龄前儿童为调查对象，按照精神疾病的诊断和统计手册修订版(diagnostic and statistical manual of mental disorders,fourth Edition,text revision ,DSM-IV-TR)诊断标准，儿童孤独症的患病率为80/10000。由于孤独症的发病原因和发病机制尚未完全阐明，也无特殊有效的治疗方法，因此，目前临床治疗多采用特殊教育、心理行为治疗等综合性干预方法[3]。
   已有研究发现，孤独症儿童的音乐能力几乎是宇宙型的，尽管他们对外面的世界漠不关心，有的甚至没有语言，但他们对音乐大都表现出极大的兴趣，有些儿童甚至具有超凡的音乐感知和超强的辨音能力[4]，因此，在众多的干预方法和技术中，音乐疗法(music therapy)具有自身独特的优势。阅读并理解社交故事(social stories)也是弥补孤独症患者社交技能缺失的有效方法[5]。国外的研究者发现，与阅读社交故事相比，唱社交故事可以减少孤独症儿童的不良行为[6]。但在国内，考察社交故事音乐治疗法对孤独症儿童临床干预效果的实证研究较少。本研究旨在探讨以社交故事为歌词内容的音乐治疗在干预孤独症儿童时的临床效果。

对象与方法研究对象

    选择2011年6月至2012年8月重庆市第九人民医院儿童心理门诊就诊的27例孤独症患儿作为实验对象，年龄4~5岁，入选患儿均符合DSM-IV儿童孤独症的诊断标准，且患儿家长均签署知情同意书。
    由于孤独症患儿在性别分布上男孩多于女孩，因此本研究所选患儿均为男性患儿。本研究采取前后测组间设计，根据儿童孤独症评定量表(children autism rating scale,CARS)[7]教师版对孤独症患儿进行分级，27例患儿中轻度孤独症患儿６例，中度孤独症患儿12例，重度孤独症患儿9例。根据以上分级将27例患儿平均分为社交故事音乐治疗组（社交故事组）、无歌词音乐治疗组（音乐组）和对照组，每组9例，每组均有轻度孤独症患儿2例，中度孤独症患儿4例，重度孤独症患儿3例。3组患儿的性别、年龄、CARS分级差异均无统计学意义（P）0.05）。
研究材料

    研究使用的硬件设备主要为各种儿童打击乐器以及音乐治疗师弹奏的电子琴。研究用歌曲选择了歌词以社交故事为主题的儿童歌曲4首。分别为《打电话》、《我的朋友在哪里》、《拉拉勾》、《好孩子要诚实》。歌词分别包含与小伙伴打电话交流、一起做游戏、分享物品、一个打碎花瓶的小孩承认自己错误等故事内容。
观察指标及评定方法

    研究采用孤独症儿童行为量表(autism behavior checklist,ABC)、CARS教师版作为疗效评价依据。ABC量表主要用于评估患儿的症状表现，包括57个项目，每个项目选择“是”或“否”，把所有为“是”的项目得分相加为总分，主要包括孤独症儿童的感觉、行为、情绪、语言等方面的症状，归纳为感觉、交往、躯体运动、语言、生活自理等５个因子，各因子总分为因子分。总分≥31分为筛查界限，≥57分为诊断界限。该量表由孤独症儿童的主要照顾者主观评定，需保证研究前、后参与评定的主要照顾者为同一人。
CARS教师版有15个项目，包含人际关系、模仿、情绪反应、躯体活动、玩具使用、适应变化、视觉变化、听觉反应、味嗅触觉、恐惧不安、言语沟通、非言语沟通、活动程度、智能反应、总体印象等因子，用于评定儿童孤独症症状及其程度，由经过专门培训的治疗师进行主观评定。每个项目按正常、轻度异常、中度异常和重度异常分为１分、２分、３分和４分，介于两者之间可加、减0.5分。例如，介于正常和轻度异常之间可评为1.5分。15项得分相加为总分，总分＜33分为正常；33~35分为轻度异常；35.5分为中轻度异常；36~38分为中度异常；＞39分为重度异常[7]。
干预方法

    3组儿童均接受医教结合模式的综合干预，干预方法主要包括听觉统合训练、感觉统合训练、特殊教育训练、语言治疗、游戏治疗等。其中社交故事组和音乐组还进行不同的音乐治疗。社交故事组儿童接受以社交故事为内容的音乐治疗，包括学唱社交故事歌曲、表演社交故事内容等。音乐组儿童只学习社交故事组所学歌曲的曲调，歌词用“啊…”等无意义发音代替。2组均每周进行2次音乐治疗，每次50min，干预时间为3个月。对照组不接受音乐治疗。
音乐治疗采取接受法和主动法相结合的方法[8]。，本研究设计了每次50min的音乐治疗固定流程，具体为：治疗师弹奏开场歌，儿童聆听、律动、体会节奏、演唱，共5min；治疗师即兴演奏，引导儿童自由的演唱、再创、敲打，共20min；休息10min；治疗师弹奏歌曲，社交故事组要求引导儿童演唱，做出与之相应的表情、动作（音乐组只是演唱歌曲，以“啊”等无意义发音代替歌词），共20min；治疗师弹奏再见歌，儿童聆听、律动、体会节奏、儿童演唱，共5min。
统计学分析

    数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，3组间比较和组内比较均采用重复测量方差分析，交互作用显著的因子得分进一步做简单效应分析。以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

结    果

    ３组患儿治疗前、后ABC量表评分比较重复测量方差分析后发现，治疗后，社交故事组的感觉、交往、自理和总分的得分与组内治疗前比较显著降低，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。治疗后，社交故事组和音乐组的交往因子得分与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）；社交故事组自理因子与音乐组和对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05），详见表１。
    ３组患儿治疗前、后CARS评分结果比较描述性统计学分析发现，社交故事组在情绪反应、躯体活动、玩具使用、视觉变化、听觉反应、味嗅触觉、恐惧不安、言语沟通、非言语沟通、活动程度、智能反应、及总体印象等12个因子上的得分较治疗前都有下降，音乐组在情绪反应、躯体活动、玩具使用、听觉反应、味嗅触觉、恐惧不安、非言语沟通、活动程度、智能反应等９个因子上的得分下降。对照组仅在情绪反应、视觉变化、听觉变化、活动程度４个因子上的得分有下降。重复测量方差分析后，3组在模仿、情绪反应、躯体活动、玩具使用、适应变化、视觉变化、听觉反应、非言语沟通等8个因子上的得分较组内治疗前差异具有统计学意义（Ｐ＜0.05）。治疗前、后３组间CARS得分差异结果见表２。

参考文献：

[1]周楚，王德斌，洪倩.2003-2008年国内儿童孤独症文献计量学研究.预防医学情报杂志，2010,26:44-47.

[2]Nicholas JS,Carpenter LA,King LB,et al.Autism spectrum disorders in preschool-aged children:prevalence and comparison to a school-aged population.Ann Epidemiol,2009,19:808-814.

[3]陈蕾，陶洪梅，李红，等.音乐治疗干预自闭症儿童临床效果的实证研究.重庆医学，2010,39:2481-2485.

[4]孙丽君，李根强，罗艳艳，等.解析音乐疗法在自闭症儿童干预中的应用。中国特殊教育，2010,6:48-53.

[5]Weiss MJ,Harris SL.Teaching social skills to people with autism.Behav Modif,2001,25,785-802.

[6]Brownell MD.Musically adapted social stories to modify behaviors in students with autism:four case studies.J Music Ther,2002,39:117-144.

[7]Elalne E,Wendy LS.Screening for autism in young children.New Jersey:John Wiley Sons Inc,2006:707-729.

[8]朱丽叶，阿尔文.自闭症儿童的音乐治疗.张鸿懿译.上海：上海音乐出版社，1991:21.

[9]郝伟.精神病学.北京：人民卫生出版社，2005:186-187.

[10]赵薇.谈音乐治疗.哈尔滨学院学报，2001,22,3:48-50.

[11]KaplanRS,Steele AL.An analysis of music therapy program goals and outcomes for clients on the autism spectrum.JMusic Ther,2005,42:2-19.

[12]Kern P,Wolery M,Aldridge D.Use of songs to promote independence in morning gereeting routines for young children with autism .J Autism Dev Disord,2007,37:1264-1271.

[13]Crozier S,Tincain M.Effects of social stories on prosocial behavior of preschool children with autism spectrum disorders .J Autism Dev Disord,2007,37:1803-1814.

[14]Ozdemir S.The effectiveness of social stories on decreasing disruptive behaviors of children with autism :three case studies.J Autism Dev Disord,2008,38:1689-1696.